Ongevalformulier

Download hieronder de voor- en keerzijde van het ongevalformulier van de voetbalbond.

Voorzijde

Keerzijde

Laat dit formulier invullen door de dokter (voorzijde) en door de club (keerzijde).
Geef ook een klevertje van het ziekenfonds aan de clubsecretaris!

De clubsecretaris zal het formulier aan de voetbalbond bezorgen. Het formulier moet uiterlijk 21 dagen na het ongeval bij de voetbalbond ingediend zijn. Geef het dus tijdig af aan je clubsecretaris!

Belangrijk
- Verzekeringsmaatschappij: Arena, Federaal Solidariteitsfonds  (FSF)
- Er is een vrijstelling van circa € 12
- Op de weg van en naar de training of wedstrijd zijn enkel speelsters onder 18 jaar verzekerd
- Voor kiné- en fysiotherapie moet je voorafgaand een toelating hebben van Arena. Bezorg deze toelating zo snel mogelijk aan de clubsecretaris.
- Je dossier verjaart één jaar na de datum van ontvangst van de ongevalsaangifte of van het laatste document van het dossier. Bezorg dus tijdig je documenten en kostennota’s!
- Je mag slechts terug spelen nadat je het ‘getuigschrift van genezing’ door de dokter hebt laten invullen en aan je clubsecretaris hebt bezorgd.